Çoğul gebeliklerin en büyük riski olan erken doğum sonrası prematürelikle ilgili merak ettiklerimizi Sn.Dr. Gülnihal Şarman'a yönelttik :
ikizanneleriyiz.biz : Gülnihal Hnm, kendinizi ve uzmanlık alanınızı bize tanıtır mısınız ?
Ben Dr Gülnihal Şarman, Çocuk Hastalıkları ve Yeni Doğan uzmanıyım. 10 yıldır Türkiye’de çalışıyorum. İhtisasımı Amerika’da yaptım. Daha sonra Texas Children Hospital diye çok büyük bir çocuk hastanesinde çalıştım. Amerika’dan döndükten sonra 1 yıl International Hastanesi’nde çalıştım. 10 yıldır da Amerikan Hastanesi’nde çalışıyorum. Amerikan Hastanesi Yeni Doğan Bölümü şefiyim.
ikizanneleriyiz.biz : Kaç haftadan önce doğan bebekler prematüredir ? Hangileri daha ciddi prematürelerdir ?
37 haftanın altında doğan bebeklere biz prematüre diyoruz. Fakat prematürelik aynı dereceymiş gibi kesinlikle algılanmamalı. Bebekler ne kadar erken doğarsa problemlerinin ciddiyeti katlanarak artar. Genellikle 28 haftanın altındaki bebeklere ileri derecede prematüre diyoruz. 24-25 haftada, yaşamın sınırında doğan bebeklere de yeni bir terimle “komik derecede düşük tartılı deniyor (ridiculous low birth weight). Geçekten de dünyada ve Türkiye de sözü edilen mucize bebekler bunlar. Bunların bir kısmı yaşıyor ama çoğu kaybediliyor. Bunlar bana göre şu andaki teknoloji ile yaşatılması çok zor olan bebekler. 26 hafta üzerinde yine ileri derecede prematüre oluyorlar ama 26-28 hafta arasında yaşam şartları Türkiye’de de yeni teknolojilerin girmesiyle daha da arttı. 28-32 hafta arasındaki prematüreler de yine ciddi bakılması gereken düşük doğum tartılı bebeklerdir. Genellikle 32 haftanın üzerinde 32-37 hafta arasındaki bebekler daha sağlıklı ve problemleri daha azalmış bebekler oluyor. En ciddiler komik derecede prematüre olanlar ve onun bir üzerindeki 26-28 hafta arasındaki bebekler gibi görebiliriz.
ikizanneleriyiz.biz :Prematürelikte asıl belirleyici bebeklerin doğum haftası mı doğum ağırlığı mıdır?
Prematürelikte asıl belirleyici doğum haftası. Doğum tartısı da tabi ki önemli. Diyelim ki bir bebek 30 haftalık ve tam 30 haftaya uygun kiloda doğdu diğeri de anne karnında gelişememiş 30 haftalık olmasına rağmen 25-26 haftalık kadar küçük doğdu. Burada tabi ki doğum tartısı da doğum haftasına uygun olan bebeğin yaşam şansı ve problemlerinin ağırlığı küçük olana göre daha azdır. Bugün ortaya çıkıyor ki küçük olanın zekaya ve daha başka problemlere yönelik ileride problemlerinin biraz daha fazla olması bekleniyor. 1500 gr ın üstü bugün gerçekten çok rahat yaşattığımız bebekler. 1500 gr ın altı daha sorunlu bebekler.
Geçenlerde bir bebek 37 haftalık doğdu, güzel bir hafta ama 1600 gr dı bebek. Gerçekten de 37 haftadan beklenmeyecek sorunları oldu. Yani anne karnında gelişmemek de olumsuz etkiler ama her şeyden önce belirleyici olan doğum haftasıdır.
ikizanneleriyiz.biz : Bazen normal kiloda ve haftada doğan bebekler de sorunlu doğabiliyor değil mi? Bunlar da yeni doğan bakım ünitelerinde tedaviye alınabiliyorlar. Nedir bu bebeklerde en çok rastlanan rahatsızlıklar?
Evet, bu olabiliyor. Bugünkü jinekologların elinde olan aletler ve teknoloji ile artık sorunların çoğu biliniyor ya da çözülüyor. Yani iyi takipli bir annenin bebeğinin sorunlarının %99’u çözülüyor diyebiliriz. Böyle iyi takipli gruplarda yeni doğan bebeklerde yine de sorunlar çıkabilir tabi. Ama sorunların çoğu önceden tesbit edilmiş oluyor.Örneğin eskiden dudak damak yarığını görmek imkansızdı şimdi 3 boyutlu usg ile bu biliniyor. İlk tedavisini yapacak ekibin haberi oluyor, bebek doğar doğmaz beslenmeler ona göre başlıyor ve bütün planlar doğum öncesinden yapılmış oluyor.
Zamanında doğup da çok sürpriz derecede hasta olan bebekler az artık. İyi merkezlerde az. Takiplerin iyi merkezler de yapılması şart, büyük sürprizlerle karşılaşılmak istenmiyorsa, riskler alınmak istenmiyorsa bu şart. Bazı doğum öncesi tetkikler yapıldığı zaman evet 100% garanti değildir ama mesela bizde 1500 bebek doğuyor ama böyle aşırı sürprizler 4-5 tane oluyor senede. Bu kadar azaldı. Geçen sene 1 bebek vardı mesela down sendromluydu, yapılan önceki tetkiklerle tanısı konamamıştı – amniyosentez anne yaşı nedeniyle gerek görülmemiş ve yapılmamıştı. 1500 bebekte yaşadığımız en ağır durum buydu.
Türkiye de tıp sistemi ve doktorlar çok açık olduğu için örnek alarak herkes kendini son 10 yılda çok yeniledi. Türkiye de bu rekabet sayesinde merkezler çok güzel gelişmeye başladı.
Problem beklenmeyen bebeklerde en çok rastlanan solunum sıkıntısıdır. Solunum sıkıntısı da sezeryanla tam zamanında değil de zamanından biraz önce doğan bebeklerde, bebek hazır olmadan sezeryan programlandıysa onlarda %1 oranında ciddi solunum sıkıntısı görülebilir. Bizim senede 5-6 böyle bebeği yatırdığımız oluyor. Son yıl içinde sezeryanlı bebekler içinde tüm verileri incelediğimizde gerçkten solunum sıkıntısı yaşayanlar 39 hafta altında doğanlar. O nedenle eğer kadın doğum uzmanları planlı sezeryan yapacaklarsa 39. haftaya dek beklettiklerinde solunum sıkıntısı olasılığı azalıyor. Çok nadir atlanmış kalp anomalisine de rastlayabiliyorz beklenmedik şekilde. Çoğu anne karnında tesbit edilebilir olmasına rağmen bazılarını bebeğin anne karnındaki dolaşım sistemi nedeniyle tesbit etmek imkansız, mesela aort damarının tıkanıklığı.bazen bebek aşırı büyük doğuyor veya klasik amniyosentezle tesbit edilemeyen kromozom anomalileri oluyor.
ikizanneleriyiz.biz :Prematüreler yoğun bakım ünitelerinde nasıl izleniyorlar, hergün ne testler yapılıyor? Nelere dikkat ediliyor?
Benim prematürelere yaklaşımım çok nazik. Bu bebekler öyle hırpalanmaya müsait bebekler değil. Ben mümkün olduğu kadar en az testle bir prematüreyi taburcu etmeye çalışan bir hekimim. Komik derecede düşük tartılı doğanların ilk haftalarında bazı testler yapmak zorundasınız, onların şekerlerini, tuz dengelerini, kan seviyelerini v.s çok çok ince saat ayarı gibi ayarlamak zorundasınız. Ayrıca verdiğiniz serumlara olan cevabını ölçmek durumundasınız yoksa kan seviyeleri anormal seviyelere ulaşabilir bu da onun için zararlı olabilir. Bunları yapıp bir bebek stabilize olduktan sonra hergün testler yapılıp, kan alınmasını doğru bulmuyorum. Ben yoğun bakım bile demiyorum oraya. Geliştirme ünitesi gibi bir yer orası. Bu bebeklerin anne karnında yapamadıkları gelişmeyi biz yapıyoruz. Bence yoğun bakım terimi çok yanlış bu bebekler için. Çok azı yoğun bakımlık bebek. Çoğunun düzgün gelişmeye ihtiyacı var. Beslenmelerinin iyi sağlanması lazım. Isı kontrollerinin çok iyi sağlanması lazım. Gerekli testlerini atlamadan düzgün zamanlarda yapmak lazım (tiroid v.s)göz gelişimlerini çok iyi takip etmek lazım. Onun haricinden mümkün olduğu kadar şefkatli yumuşak ve nazik davranmak lazım. Bence en önemli şey bu bebeklere gayet nazik davranarak gelişimlerine önemli bir ivme kazandırmak.
ikizanneleriyiz.biz : Genel olarak hangi branşlardan konsültasyon alıyorsunuz?
Pek çok branşlardan konsültasyon alırız. En çok çocuk kardiyolojisi, çocuk cerrahisi, çocuk endokronolojisi, gerekirse kalp cerrahisi, beyin cerrahisi, retina uzmanı, bazen pediatrik gastroenterolojiden yardım isteriz. Eğer metabolik ve genetik hastalıklar olursa onları da üniversitelere danışıyoruz.
ikizanneleriyiz.biz : En çok hangi sistemlerde sorun çıkabiliyor? Hangileri en çok tehdit altında?
İlk günlerde solunum sistemi sorun çıkarır. Solunum sistemini yeni doğancılar iyi bilir ve bilmesi de gereklidir. Genellikle solunum sistemindeki problemleri biz halledebiliriz. Uzun dönemli problemleri de olabilir.
2.si sindirim ile ilgili problemleri vardır. Bu bebeklerin hele o çok erken doğanların bağırsaklarını soğan zarı gibi düşünebilirisiniz. O inceliktedir ve onun içine beslenme yaptığınızı düşünürseniz, orada da risk çok fazladır. Çok iyi takip edilmesi gerekir. Bunlar önemli tabi ama geçici sorunlar. Benim gözümde en önemli ve en kalıcı olan sorun beyin. Beynin hasarlanmaması gerekir, o küçük beynin çok çok iyi korunması gerekiyor. O beyinde daha hergün milyon tane hücre meydana geliyor ve bunların kendi aralarında düzgün bağlantılar yapması gerek. Buna göç diyoruz yani beyin içinde uygun yerlere göç etmesi gerekiyor sinir hücrelerinin. Bu sırada beyin kanaması geçirmek veya fazla oksijen / az oksijen, fazla oksijen/ az oksijen atakları yaşamak veya fazla ısıtma soğutma gibi şeyler yaşamak yani bebeğe tam istediği ortam sağlanamıyorsa o beyin hasarlanabiliyor tabi bu ömür boyu bebeğin çekeceği bir problem haline gelebiliyor. Bu konuda çok araştırma var. Araştırmalar çok, değişen bilgiler çok, bütün bunların ışığında da bu bebeklerin beyin takiplerini yapılması gerekiyor. Beyin takibini bebek yoğun bakımda yapamazsınız, ancak kanadı mı, gerekiyorsa bir MR çekebilirsiniz. Ama bunların bünyede yarattığı tahribatı ancak daha sonra yapılan takiplerde anlıyorsunuz. Çünkü insan yavrusu gelişmesi sırasında çok değişiklikler yaşıyor her gün gelişiyor, işte o gelişmeleri nasıl yapıyor ona bakmak gerek.
ikizanneleriyiz. biz : Prematüreler hangi zaman sürecinde akranlarını fiziksel ve zihinsel olarak yakalamalılar ?
Bunda da çok varyasyonlar var. Yani 30 haftada doğmuş bir prematüre 6. ayında her şeyini yapıp normal bebekten bile büyük olabiliyor, yine 30 haftalık bir prematüre ancak bir yaşında yakalayabiliyor. Bunun neye bağlı olduğunu ben anlamış değilim. Kişiye özel değerlendiriliyor. Önemli olan beklenen aralıkta, diyelim 30 haftada doğduysa bir bebek, onu otomatikman 8 hafta erken olarak düşünebilirsiniz. 2 ay düzelterek bebeğin takiplerini yapabilirsiniz. Bu 2 aylık farkı mesela bebek 6 aylıkken 4 aylık gibi kabul edebiliriz ama 9 aylık olunca 8. ayına daha uygun hareketler yapmaya başlaması lazım, ne kadar erken doğarlarsa bu yakalamayı o kadar geç yaparlar. Sınırda dediğimiz 25-26 haftalık bebeklerin yakalama yapmasını biz 2 yaşına kadar sabırla bekleriz. Genellikle çok normal olacak bebekler 1-1.5 yaş arasında tamamen yakalarlar. Yakalamada gecikenlerin ben ileride de genellikle ufak tefek sorunlarının devam ettiğini görüyorum. Biz çok prematüre takibi yapıyoruz, prematüre takibi için özel bir test var onu uyguluyoruz. O şekilde takibimiz çok fazla.
ikizanneleriyiz.biz : Özellikle ikizlerde hangi haftanın ve kilonun altında sekelli kalma olasılığı artar ?
İkizlerde de anne karnında bebekler o kadar küçükken büyüklük farkları çok olmaz. Yani 26 haftalık tek bebek de yaklaşık 800-1000 gr dır ikiz de öyledir. mesela plasentasında sorun varsa brir tanesi biraz küçük kalabilir tabi ama yani ikizler de illa küçük doğacaklar diye küçük haftalarda bir zorunluluk yok. Bugünkü literatüre baktığınızda olay ikizlikte değil daha çok olay prematürelikte bitiyor. Ama prematürelik faktörü yoksa, bebekler 37. haftada doğarlarsa o zaman ikizliğin de getirdiği riskler var. Son yıllarda İngiltere de yapılan çok uzun dönemli takip çalışmalarında sadece ikizliğin getirdiği özellikle de tek yumurta ikizliğinin getirdiği bazı riskler olduğu gösterildi. Anne karnında tek yumurta ikizlerinin tekinin kaybedilmesi diğer bebeğin serebral palsi dediğimiz zeka ve motor özürlü doğma riskini 8-9 kat arttırıyor. En riskli durum bu. Yine tek yumurta ikizliği ileriye dönük zeka problemleri açısından çift yumurta ikizliğinden çok daha riskli.
ikizanneleriyiz.biz : İkizlerde kaç haftadan itibaren bu bebekler yaşatılıp sağlıklı bir şekilde olgunlaştırılabiliyorlar?
Bu imkanlara, merkezin deneyimine ve verilerine bağlı . onun için ileri derecede prematüre bebeklerin bugün çok büyük merkezlerde takip edilmeleri lazım. Biz kendimizi dünyadaki merkezlerle de çok karşılaştırıyoruz ve bizim 28 haftanın üzerinde doğmuş bebeklerde beyin kanaması yoksa normal olma oranları %100e yakın. Ama beyin kanaması veya doğduktan sonra çok ağır bir enfeksiyon geçirdilerse o zaman ileriye doğru riskleri artıyor. Bugün biliniyor ki hiç beyin kanaması bile olmasa birkaç kere çok ağır enfeksiyon geçirirse beyin etkileniyor. Beyin çok hassas. Prematürenin yaşatılma prensibi çok iyi bakımdır. İyi bakım ileriye yönelik sekellerin azaltılması için bence çok önemli.
ikizanneleriyiz.biz : Yeni doğan ikizlerde prematürelik harici olası problemler nelerdir ?
Kalça çıkığı riski ikizlerde daha fazladır. Çünkü aynı ortamı daha sıkışık şekilde paylaştıklarından kalçaları iyi gelişemeyebilir. Bebeklerin anne karnında kalça gelişimi için ugun bir duruş pozisyonunda olmaları lazım. Eğer mesela biri makat geliş duruyorsa onun riski otomatikman artar. Bu nednele ikizlerde mutlaka kalça usg si bir aylık olunca yapılmalıdır.
Boyun eğrilikleri de çok olur. Sıkışmayla ilgilidir bu da daha sonra bebeklerin gözlerinde odaklanma ile ilgili problemler olabilir, fizik tedaviyle bunların açılması gerekir.
Az beslenme nedeniyle az gelişmenin çok iyi takibi gerekir. Özellikle devlet hastanelerinde yer sıkışıklığı nedeniyle bebekler biraz beslenmeye başladıktan sonra hemen taburcu edilirler. Mesela 1500 gr da gönderiliyorlar. Bu kiloda gönderilmiş bir bebeğin gerçekten çok çok çok iyi takip edilmesi gerekir. Çünkü bebeğin yalnızca fonksiyonlarını yapıyor olması yeterli değil. Eğer o bebek 2 hafta sonra hala 1500 gr sa siz ondan 400 gr çaldınız demektir ve o bebeğin, o 400 gr sırasında geliştireceği çok şey vardı. Beyni gelişecekti, kalbi gelişecekti, sindirim sistemi gelişecekti, akciğerleri gelişecekti. Kilo takibini çok iyi yapmak gerek. Kilo açısından zaten bu bebekler çok büyük bir dezavantajla doğmuşlardır. Anne karnının büyüme avantajını kaybetmişlerdir. Bu nedenle dışarıda anne karnındaki gelişimin yakalatılması lazımdır. Kilo almak yağ depolamak değil, protein depolamak ve gelişmektir. O nedenle sınırda bir tartıyla eve yollanan bebekleri tekrar tekrar çağırıp kilo almaları nasıl gidiyor, protein ihtiyaçları, kalori ihtiyaçları, beslenme durumları nasıl takip etmek gerek. Bu bebeklerin daha fazla protein ve kalori ihtiyacı olduğundan hemen anne memesine vermek de marifet değil. Günlük alabildikleri beslenme miktarları da kısıtlı. O nedenle bu miktarın mutlaka çok iyi değerlendirilerek bebeğe zaman kaybettirilmemesi gerekiyor.
ikizanneleriyiz.biz :Prematüre bebeklerin emzirilmesi uygun mu? İzin vermediğiniz durumlar var mı? Bunlar neler? Beslenmede özel mamalar var mı?
Prematürelerin emzirilmesi uygun tabi ama bebeğin emme kuvvetine bakmak gerek öncelikle. Emme, yutma ve nefes alma koordinasyonunun yapılması ancak 34-35.haftada oluşuyor. Daha önce bu koordinasyonu sağlayamıyorlar. Bu da sütün boğazına kaçmasına v.s neden oluyor, ama daha da önemlisi güç, bu bebekler annenin memesini tam boşaltamıyor. O nedenle ben genellikle 2 kilo civarında başlamak üzere emdirtirim, ona birkaç hafta beslemeyen emzirme deriz. Bebeğin bir kuvveti görülür. Bu arada bebeğin haftası 36-37 ye doğru yaklaştıkça güçlenir, 37-38.haftadan itibaren bu sefer biberonu zorlaştırıp, kesip, emmeye sevkederiz. Bu arada ek beslenme yapacaksak onu kaşıkla ve kadehle yapıyoruz, böyle bir geçiş oluyor. 2.5 kilonun üzerindeki bebekleri tembellik etse de zorluyoruz. Hiç almazsa da almıyor. Benim gözümde bebeği illaki emzirteceğim diye aylar kaybetmenin gereği yok, çok değerli zamanı kaçırmamak gerek. Anne karnı zamanı, kaybettiği zaman gerçekten insanın en hızlı büyüdüğü ve organlarının en fazla geliştiği dönem. Beslenmede özel mamalar Türkiye’de de var. Hem anne sütünü güçlendiren ekler var. Bunların bile artık prematürelik derecesine göre ayarlanmalarını istiyoruz.
ikizanneleriyiz.biz : Prematüre bebek anne ilişkisi kuvözdeyken nasıl sağlanmalı? Örneğin Amerika’daki uygulamalarla buradaki epey farklı...
Bence Amerika’da yapılanlar da yeterli değildi. Bence bu bebeklerin gelişimindeki en önemli şey bebeğin ait olduğu insana yakınlaştırılması. Bu ne anne ne de bebek için bir ceza olmamalı. Annenin çocuğundan ayrılması gibi bir acı yok. Mümkün olduğunca bir arada tutulmaları gerek. Bizim yoğun bakım hep açıktır annelere. Ve mesela geldikleri zaman eğer orada vizit yapacaksak ben onların vizite katılmasını tercih ederim. Bütün detayları duysunlar. Annenin dokunmasına, bebeğini kucağına almasına izin veriyoruz. Annenin cilt cilde temas etmesine de izin veriyoruz.Sadece bazen kataterler oluyor, o kataterler enfekte olmasın sürünmesin diye o zamanlar da sadece dokundurtuyoruz. Katater çıktıktan sonra vermeyi tercih ediyoruz. Bir anne bebeğine mikrop getirmez. Anne veya baba hepimizden daha temiz olmak ister, bebeğine bile bile zarar vermez. Eğer söylerseniz şöyle yıkan ,böyle temizlen en dikkatli olacak insanlar anne ve babadır. Belki benim çalıştığım hastanede karşılaştığım insanların eğitim düzeylerinin yüksek olmasıyla ilgili olabilir bu ama anne babaya doğru öğretilip de anne babanın yapmayacağını düşünmüyorum.
ikizanneleriyiz.biz :Son olarak Amerikan Hastanesi’nin sizin öncülüğünüzde başlatmış olduğu Harika Çoğullar Doğum Öncesi Eğitim Programı ve neden böyle bir programa ihtiyaç duyulduğundan bahseder misiniz ?
Amerika’daki programı getirdik önce Türkiye’ye ama sonra ona tam bağlı kalmadan kendi programımızı yarattık. İhtiyaca göre ayarladık. Daha önceki normal gebeler için olan program 6-8 hafta sürdüğünden çoğul gebeler ona katılamıyordu, zaten belli bir haftadan sonra çoğu yatak istirahatine çekiliyorlar. Şu anda bu programa çok ilgi var. Çok da eğitici bir program. Şaşılacak derecede kadın doğum uzmanları ikizlere risklerini anlatmıyorlar. Mesela erken doğum riskinin ne kadar yüksek olduğunu bilmiyorlar. Nerede doğurmaları gerektiğini önceden belirlemiş olmaları gerektiğini bilmiyolar.
Siz de biliyorsunuz zamanında doğumlarda bile ilk 2-3 ayı çok şok. Benim bu programı getirmemdeki bir neden de doğumdan sonra gelen annelerin; bittik, acaba hangi psikiyatriste gitsek v.s gibi yaşadıkları şoku tolere edemeyişleri. Şimdi bu programlara gelenleri görüyorum doğumdan sonra gayet hazırlıklılar, iyiler….
Sn.Dr. Gülnihal Şarman'a verdiği bilgilerden ötürü çok teşekkür ediyoruz.
UYARI! Bu röportajın bütün hakları www.ikizanneleriyiz.biz'e aittir. İzinsiz ve kaynak gösterilmeksizin tamamının ya da bir kısmının kopyalanması, içeriğinden alıntı yapılması yasaktır. Yasal işlemler için Yasal Uyarı'yı tıklayınız.
.GIF)
